在20世纪和21世纪之交，科学家们开始关注引起脑卒中等重大心血管事件的新型危险因素，例如高同型半胱氨酸。与此同时，也发现了高血压在合并高同型半胱氨酸后，形成H型高血压，即伴有同型半胱氨酸升高的高血压，进一步加剧了对人体血管的损害，增加了脑卒中发生风险。

由广西医学科学院、广西医科大学附一院研究团队在《欧洲预防心脏病学杂志》（IF8.3）上发表的这篇综述，系统性的回顾了同型半胱氨酸的生理过程、H型高血压的病理机制及其评估方法等研究进展。作者建议将同型半胱氨酸检查纳入高血压诊断和管理的常规程序，并进行定期监测。这对于有效预防中国居民的首位死因的脑卒中具有重要的临床意义，并且对公共卫生领域有着积极价值。

同型半胱氨酸的来源和代谢途径

同型半胱氨酸（Hcy）实际上是蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物。蛋氨酸是从膳食蛋白质（如家禽、肉类、鸡蛋、海鲜和乳制品）中获得的必需氨基酸，也是食物中唯一的同型半胱氨酸来源。

叶酸（即维生素B₉）的循环与Hcy代谢密切相关，在Hcy再甲基化过程中起着提供甲基供体的重要作用。5-甲基四氢叶酸（5-MTHF）是叶酸在体内转化后的代谢产物，也是膳食叶酸的主要形式和循环叶酸的活性形式。然而，在这一转化过程中，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）被视为控制5-MTHF生成速率的关键限速因素。

血浆同型半胱氨酸水平及其影响因素

过去二十载，基于各项研究，高Hcy普遍被界定为男性Hcy超过10或者11.4µmol/L、女性超过10.4µmol/L（根据美国第三次全国健康与营养调查数据NHANES III），还有10.5、15和18 µmol/L。然而，在绝大多数既往研究中，高Hcy的分界值通常有两个被广泛采用，一个是10 µmol/L，另一个是15 µmol/L。正因如此，Hcy水平被区分为正常（5~10µmol/L或5~15µmol/L）、中度（>10~30µmol/L或>15~30µmol/L）、重度（31~100µmol/L）或很严重（>100µmol/L）。

Hcy水平收到诸多因素的影响，包括饮食、遗传、性别和年龄、种族、药物、疾病以及其它等。动物蛋白摄入过多或植物蛋白摄入不足，甚至过量的蛋氨酸摄入都可能使Hcy水平升高。同时，缺乏叶酸和维生素B也会对Hcy的代谢产生负面影响，导致Hcy增加。高温烹饪会破坏叶酸和维生素B，从而对Hcy水平亦有一定影响，此外，Hcy相关代谢酶（例如MTHFR）活性的降低可能是Hcy水平升高的重要原因。MTHFR已检测到十五多种多态性，其中最常见的是C667T （rs1801133）。MTHFR C677T多态性的T等位基因和TT基因型与高Hcy的卒中患者接受治疗后降低Hcy效果不佳之间存在一定联系。这些发现可能为基于患者基因型的某些疾病的个性化、精确治疗提供新的见解和实验证据。

同型半胱氨酸水平与高血压的关系

总体而言，Hcy水平与高血压和/或高血压的发病率呈正相关关系。美国NHANES III的数据显示，Hcy每升高5µmol/L，收缩压SBP平均升高3.5 mmHg， 舒张压DBP平均升高1.3 mmHg。Hcy浓度超过18µmol/L，高血压发病率增加3倍。H型高血压并不是高血压和高Hcy的简单组合，而是会显著放大对心血管和靶器官的损害，使得心血管事件的发生率高于健康人群和同型半胱氨酸指标相对正常的高血压患者。

H型高血压的发病机制

虽然H型高血压的确切发病机制尚未完全阐明，但高Hcy的一些分子机制可能与高血压的发生和发展有关。

（1）血管内皮细胞的损伤

血管内皮损伤是引发动脉粥样硬化的起点。Hcy浓度升高可促进多种炎症介质的合成，还可增加血管紧张素转换酶的活性，并与血管紧张素II协同引起血管内皮的损伤。由内皮细胞损伤引发的血管壁增厚和外周血管阻力增加则成为高血压发病和进展的关键因素。

（2）血管平滑肌细胞增殖的刺激

Hcy促进平滑肌细胞增殖，还会引起血管弹性纤维和胶原纤维失衡，破坏血管结构，削弱动脉壁弹性，并增加其刚性，从而引起高血压。

（3）脂质代谢紊乱

Hcy被认为可能通过影响VLDL-C的聚集或分泌而破坏磷脂代谢，导致脂质水平异常或通过氧化应激影响脂质代谢。有观点认为，由Hcy相关的脂蛋白和微生物聚集物引起的动脉粥样硬化，导致了血管被阻塞。

（4）凝血和血小板功能障碍

Hcy水平升高可影响血小板、凝血因子和内皮细胞的功能。更高浓度的Hcy进而增加血小板粘附率和聚集率，加速血栓的形成。

H型高血压的治疗

在一项针对中国成人高血压患者的多中心、双盲、随机对照试验中，研究发现每日0.8mg叶酸是最佳剂量，超过0.8mg在升高叶酸或降低Hcy水平方面没有额外获益。在五种主要类型的抗高血压药物中，最常用的是ACEI类（依那普利），另一种常用的药物是钙拮抗剂类（氨氯地平）。值得注意的是，含叶酸的复方降压药对H型高血压具有双重治疗和显著的协同增效作用，降低Hcy水平的相对有效率提高10%，任意降血压或降低Hcy水平的相对有效率提高22%，疗效优于自由联合用药。

结论

综上所述，高Hcy与多种疾病，尤其是心脑血管疾病的发生发展密切相关，是重要的独立危险因素，而我国H型高血压的患病率很高。因此，及早发现、监控、干预和管理H型高血压也显得尤为必要。这一做法也是对我国高血压患者实施精准治疗的有效策略。

来源：Wu DF, Yin RX, Deng JL. Homocysteine, hyperhomocysteinemia and H-type hypertension. Eur J Prev Cardiol. Published online January 17, 2024.