——北京医养整合照护服务试点项目

一、案例背景

该案例围绕“健康中国十五项专项行动-老年健康促进行动”开展，由青松康复护理集团提交。北京医养整合照护服务试点项目由青松康复护理集团牵头，北京协和医院等多家综合医院、社区机构，联手两千多名老年人共同参与完成，其成果在世界卫生组织健康老龄化年度大会上得到了来自三十多个国家82位专家代表的高度评价。

根据世界卫生组织的定义，整合照护（integrated care）是指将诊断、治疗、照护、康复、健康促进等相关服务的投入（inputs）、递送（delivery）、管理与组织综合协调、融为一体的健康服务模式。基于世卫组织的《老年整合照护（ICOPE）》相关指南、框架和路径，全球首批试点已于2020年启动，其中包括在北京进行的医养整合照护实施试点。

二、主要做法

北京医养整合照护服务试点项目完成了世卫组织老年人整合照护(ICOPE)路径指南的本土化，形成符合中国国情的医养整合照护评估及实施路径，还探索性地实现了跨部门沟通、跨机构整合资源、 多学科协同配合的整合照护理念，为后续相关政策制定、学术研究、产业实践提供了借鉴与参考。

针对存在失能风险的社区老年居民，试点提供医养整合照护服务，对每个老年人的健康情况进行全面综合评估，由整合照护师制定医养整合照护方案，结合试点居民需求提供专业化、系统化的医疗、养老、康复、护理等服务。

本次试点项目采用对照试验的方法进行模式验证，依据人群入组顺序先后进行随机分组，借助信息化系统平台按照两组人数比例、人群所处社区分组情况以及周围人群分组情况进行综合计算后完成，尽可能减少在试点过程中人群之间的交流沟通等造成的相互影响问题。考虑政策成本和新冠疫情常态化防控的需要，本次试点的实施过程以远程、电话为主，上门服务为辅，依靠信息化技术平台和工具，实现干预服务的连续和数据实时同步。

试点通过北京电视台、北京日报、腾讯新闻、新浪微博、微信公众号等线上渠道，以及各社区养老服务驿站、社区卫生服务中心、多家养老机构等线下渠道进行宣传，实现了医养整合照护服务理念科普覆盖超过50万居民，完成试点区域内老年人初步筛查共计33504人，完成复筛老年家庭共计7482人，完成评估并且纳入试点服务(即入组)共计 2148人。截至试点结项时，本次试点共提供医养整合照护服务23628人次。

为了保障试点服务能够充分尊重各社区落地实施的具体情况，青松集团通过与213家医院、社区卫生服务中心、养老服务驿站等机构的合作对接，完成行业内整合照护理念普及共计22705人，实现对从业人员进行整合照护服务模式宣教超过5300人次，对参与试点实施工作的医护人员开展医养整合照护系统化和有针对性的培训赋能共计431人、完成必修课程2586学时，根据后台数据统计，每人平均参与选修课程约12.5学时，本次试点培训时长累计达7974学时，过程中有项目组督导师实时跟进、专业答疑。

试点团队与协和老年医学团队进行评估培训与路径优化

本次试点实现了参与试点的老年人和家属满意度超过99%，并且无一例外地希望试点能够延续。参与实施的一线医护人员满意度高达97-98%，对试点项目给予的培训和支持满意度超过95%。

三、推进成效

帮助服务过的老人经过一年多的试点工作，提升了健康意识，对老人日常生活活动能力、心理精神状态、基础体能都带来了一定的改善。患有多种慢性疾病的老年人慢病管理情况也得到了改善。试点工作减少了老人的就医次数，降低了医疗花费。帮助老人获得了更健康、高品质的生活，预防和减少了失能失智发生，避免了照护依赖的加重。

本次医养整合照护模式试点的实践，为积极探索适合我国国情的应对老龄化方案，提出新模式，为健康老龄化的推进打下了良好的基础。